Computational Models as Predictors of HIV Treatment Outcomes for the Phidisa Cohort in South Africa

Background: Selecting the optimal combination of HIV drugs for an individual in resourcelimited settings is challenging because of the limited availability of drugs and genotyping.Objective: The evaluation as a potential treatment support tool of computational models that predict response to therapy without a genotype; using cases from the Phidisa cohort in South Africa.Methods: Cases from Phidisa of treatment change following failure were identified that had the following data available: baseline CD4 count and viral load; details of failing and previous antiretroviral drugs; drugs in new regimen and time to follow-up. The HIV Resistance Response Database Initiative's (RDI's) models used these data to predict the probability of a viral load 50 copies/mL at follow-up. The models were also used to identify effective alternative combinations of three locally available drugs.Results: The models achieved accuracy (area under the receiver-operator characteristic curve) of 0.72 when predicting response to therapy; which is less accurate than for an independent global test set (0.80) but at least comparable to that of genotyping with rules-based interpretation. The models were able to identify alternative locally available three-drug regimens that were predicted to be effective in 69% of all cases and 62% of those whose new treatment failed in the clinic.Conclusion: The predictive accuracy of the models for these South African patients together with the results of previous studies suggest that the RDI's models have the potential to optimise treatment selection and reduce virological failure in different patient populations; without the use of a genotype

Using baseline CD4 cell count and plasma HIV RNA to guide the initiation of highly active antiretroviral therapy

Conflicting evidence regarding the impact of baseline plasma HIV RNA and CD4 cell count on survival after the initiation of highly active antiretroviral therapy (HAART) in HIV-infected patients has resulted in wide variability in the expert recommendations regarding the when to start therapy. Early initiation of HAART may result in avoidable toxicities and premature evolution of resistance, whereas delaying HAART may increase the risk of opportunistic infections and/or preclude a worse virological and clinical response to therapy. While there is widespread consensus that HAART can be delayed to a CD4 cell count of 0.350 x 10 9 cells/L, the range between this threshold and 0.200 x 10 9 cells/L remains controversial. Greater uncertainty surrounds the role of baseline plasma HIV RNA, with some guidelines recommending initiating HAART when this level rises above 55,000 c/mL regardless of baseline CD4 cell count. The following review examines the evidence in support of delaying the initiation of HAART to a CD4 cell count of 0.200 x 10 9 cells/L regardless of plasma HIV RNA levels and outlines supporting data from a Canadian prospective cohort study of antiretroviral naïve patients treated with HAART. KEY WORDS. Plasma viral load. Adherence. Viral load supression. Virologic failure. Survival.

La carga viral plasmática y el nivel de los linfocitos CD4+ en la sangre son marcadores biológicos de alto valor pronóstico, en lo que se refiere a la historia natural de la infección por HIV. Esto ha sido demostrado en forma terminante en pacientes no tratados. El impacto y valor relativo de dichos marcadores en el pronóstico de pacientes que inician terapia antirretroviral no está totalmente aclarado. Esto ha generado opiniones diversas en la literatura médica, especialmente en lo que se refiere a las recomendaciones para el inicio del tratamiento en pacientes asintomáticos. Existe acuerdo general que el inicio del tratamiento se puede demorar hasta que los linfocitos CD4+ están en un nivel de 0.350 x 10 9 cells/L. Nuestros resultados, basados en una cohorte prospectiva canadiense, demuestran que es aceptable demorar el inicio del tratamiento hasta que los linfocitos CD4+ están en un nivel de 0.200 x 10 9 cells/L sin importar el nivel de la carga viral plasmática.

Extent to which low-level use of antiretroviral treatment could cure the AIDS epidemic in sub-Saharan Africa

Despite growing international pressure to provide HIV-1 treatment to less-developed countries; potential demographic and epidemiological impacts have yet to be characterised. We modelled the future impact of antiretroviral use in south Africa from 2000 to 2005. methods: We produced a population projection model that assumed zero antiretroviral use to estimate the future demographic impacts of the HIV-1 epidemic. We also constructed four antiretroviral-adjusted scenarios to estimate the potential effect of antiretroviral use. We modelled total drug cost; cost per life-year gained; and the proportion of pe-person health-care expenditure required to finance antiretroviral treatment in each scenario. Findings: With no antiretroviral use between 2000 and 2005; there will be about 276000 cumulative HIV-1-positive births; 2;302;000 cumulative new AIDS cases; and the life expectancy at birth will be 46.6 years by 2005. By contrast; 110;000 HIV-1-positive births could be prevented by short ourse antiretroviral prophylaxis; as well as a decline of up to 1 year of life expectancy. The direct drug costs of universal coverage for this intervention would be US$54 million - less than 0.001of the per-person health-care expenditure. In comparison; triple-combination treatment for 25of the HIV

El estado actual del tratamiento de la infección por HIV / Present state of the treatment of HIV infection

La estrategia terapéutica antirretroviral cambió en 1996, al confirmarse el valor pronóstico de la carga viral plasmática y el recuento de linfocitos CD4+. Más recientemente se revisaron los lineamientos terapéuticos en favor de regímenes de tres drogas (dos nucleósidos y un inhibidor de las proteasas, o un no nucleósido) en forma exclusiva, con el objetivo de obtener la caída sostenida de la carga viral por debajo de 50 copias/ml. Ello ha dado lugar junto con una reconstitución del aparato inmune a la caída de la morbi-mortalidad asociada al SIDA. Se analizan las diferentes combinaciones de drogas empleadas en ensayos clínicos y sus resultados, las definiciones de fracaso terapéutico y sus consecuencias para el control del tratamiento. Con los esquemas actuales, el virus no es totalmente erradicado del organismo y los tratamientos deben continuarse de por vida. Las presentaciones combinadas de drogas en una misma tableta, y la disminución en el número de tomas diarias facilitan la adherencia del paciente y pueden permitir programas de tratamiento supervisado como los ya contemplados con éxito en tuberculosis. Se estudia actualmente la forma de disminuir los efectos adversos de estos regímenes. El uso de las pruebas de resistencia del virus y los fármacos facilita la selección del tratamiento más adecuado.

Diagnóstico, manejo y prevención de la neumonía por pneumocystis carinii asociada al sida / Diagnosis, management and prevention of AIDS-related pneumocystis carinii pneumonia

La neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) se ha convertido en la más frecuente infección oportunista grave entre los infectados con VIH (más del 85 por ciento de los paceintes con SIDA presentan PCP durante el transcurso de su vida). Las características clínicas clásicas de la PCP son disnea, tos no productiva y fiebre. La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda que requiere ventilación mecánica puede ocurrir en hasta el 20 por ciento de los pacientes hospitalizados.El lavado broncolaveolar es un procedimiento rápido, seguro y efectivo para obtener una muestra adecuada para el diagnóstico microbiológico. Los pacientes con PCP leve a moderada son tratadops con la asociación Dapsona (DSP)-Trimetropin (TMP)por vía oral. Si hay preocupación acerca de una infección bacteriana secundaria, la asociación TMP-Sulfametoxazol (SMX) sería la mejor elección. La pentamidina debería reservarse para el tratamiento de pacientes hospitalizados con PCP comprobada microbiológicamente y para los casos con intolerancia a sulfonamidas. El tratamiento coadyuvante con corticoesteroides debería iniciarse de inmediato en cualquier paciente con una PaO2<70mmHg respirando aire ambiental. Un cambio en el agente antimicrobiano debería plantearse si no hay mejoría dentro de los primeros 7 días del tratamiento o bien si se desarrolla una reacción adversa grave a pesar del uso coadyuvante de corticoesteroides. La proporción de recaídas con PCP entre los pacientes con SIDA sobrepasa el 65 por ciento en un lapso de 18 meses. La profilaxis de la PCP ha sido exitosa con la asociación TMP-SMX (si es tolerada)o conla administración intermitente de pentamidina en aerosol. Debe iniciarse en pacientes con infección comprobada por VIH, cuando se tienen recuentos de CD4 bajo 250 células/mm3 sin considerar los síntomas o bien en cualquier momento después del primer episodio de PCP